Колит ишемический кишечника

Ишемический колит: симптомы и методы лечения заболевания

Колит ишемический кишечника

Ишемический колит – это воспалительный процесс в толстом кишечнике, возникающий при преходящем нарушении кровоснабжения его стенки. Развивается обычно в возрасте после 60 лет.

Диагноз подтверждается при компьютерной томографии, ирригоскопии и колоноскопии. Лечится преимущественно консервативно.

Хирургическое вмешательство показано при значительном распространении процесса и омертвении большого участка кишечной стенки.

Симптомы

Варианты течения болезни:

  • Острый колит. Возникает внезапно на фоне полного благополучия. Сопровождается яркой клинической симптоматикой, быстрым ухудшением состояния.
  • Хронический колит. Симптомы умеренно выраженные или стертые. Состояние больного ухудшается постепенно.

Желудочно-кишечные симптомы

Местная симптоматика выходит на первый план при хроническом колите:

  • Боль в околопупочной области, справа или слева в подвздошной области. Болевой синдром возникает спустя 1-1,5 часа после еды или физической нагрузки и спонтанно исчезает спустя 2-3 часа.
  • Неустойчивый стул: запоры чередуются с диареей. Преобладает жидкий стул с большим количеством слизи и прожилками крови.
  • Ложные позывы на опорожнение кишечника.
  • Вздутие живота и метеоризм.
  • Повторяющиеся кровотечения из заднего прохода.

Интенсивность симптоматики зависит от распространенности процесса. Если патологический очаг ограничен небольшим сегментом кишки, проявления болезни будут слабыми, стертыми. При существенном нарушении кровообращения признаки колита нарастают.

Проявления болезни зависят и от стадии ее развития:

  • При обратимом нарушении кровотока в кишечнике боли возникают периодически и практически всегда стихают самостоятельно. Кровь в кале и кровотечение возникают спустя несколько дней от начала заболевания. Обратимый ишемический колит возможен при кратковременном нарушении кровотока или на фоне развития коллатералей (обходных кровеносных сосудов).
  • При необратимом нарушении кровоснабжения симптоматика прогрессивно нарастает. Боли усиливаются, стул становится жидким с примесью крови. Ухудшается общее состояние, возникают признаки интоксикации организма. Такой вариант возможен при значительном нарушении кровотока, некрозе кишки и отсутствии коллатералей.

Внекишечные (общие) симптомы

Изменение общего состояния характерно для острого колита с необратимым нарушением кровотока. Возникают такие симптомы:

  • повышение температуры тела;
  • озноб;
  • тошнота;
  • рвота, не приносящая облегчения;
  • спутанность сознания.

Признаки общей интоксикации нарастают вместе с увеличением площади некроза (омертвения тканей) кишечника.

При хроническом ишемическом колите возможно появление иных симптомов:

  • общая слабость, разбитость;
  • снижение работоспособности, ухудшение памяти;
  • анемия – снижение гемоглобина и эритроцитов в крови, ведущее к кислородному голоданию тканей;
  • признаки нехватки отдельных витаминов при нарушении их всасывания (сухость кожи, ломкость ногтей и волос, мышечная слабость, судороги мышц и др.).

Причины развития болезни

Основная причина возникновения ишемического колита – снижение кровотока на определенном участке толстой кишки. Причиной ишемии могут стать такие состояния:

  • атеросклероз аорты и артерий толстого кишечника;
  • окклюзия сосудов толстого кишечника в результате травмы, тромбоза;
  • шок любого происхождения;
  • инсульт;
  • массивное кровотечение;
  • кишечная инфекция с выраженным обезвоживанием;
  • аневризма брюшной аорты;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • системный васкулит;
  • тяжелая анемия;
  • перекрытие просвета кишечника грыжей, опухолью;
  • осложнения после операции на органах брюшной полости.

Варианты течения болезни:

  • Окклюзионная ишемия. При полном перекрытии (окклюзии) просвета сосуда развивается острый ишемический колит. Площадь поражения толстой кишки будет зависеть от диаметра сосуда и длительности окклюзии, возможности развития коллатерального кровотока. При неполном перекрытии формируется хронический колит.
  • Неокклюзионная ишемия. Возникает при снижении давления крови в сосудах, питающих кишечник. Развивается обычно хроническая форма патологии.

Диагностика

  • Общий осмотр и пальпация. Отмечается болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки вокруг пупка или в подвздошных областях.
  • Пальцевое ректальное исследование. При осмотре видна кровь в прямой кишке.
  • Колоноскопия. Эндоскопическое исследование толстого кишечника позволяет выявить очаги кровоизлияния в стенку органа. Дополнительную информацию дает биопсия – забор тканей для гистологического исследования.
  • Ирригография. Рентгеноконтрастное исследование толстой кишки определяет дефект наполнения в местах ишемии (нарушения кровотока). Это непостоянный симптом, и он быстро исчезает, поэтому ирригоскопию нужно проводить при первых признаках ишемического колита. Если время упущено, дефект наполнения не определяется. Могут быть видны некротические язвы и стриктуры.
  • Компьютерная томография. Позволяет исключить иные причины боли в животе и выявить признаки нарушения кровообращения в кишечнике.
  • Ангиография. Применяется для оценки уровня обструкции сосудов.

Дифференциальная диагностика проводится с такими состояниями:

Окончательный диагноз выставляется после колоноскопии с биопсией, ирригографии, компьютерной томографии.

Принципы лечения

Терапия ишемического колита начинается с соблюдения диеты и приема медикаментов. Операция проводится редко и показана только при наличии состояний, угрожающих жизни больного.

Диета

Общие принципы питания при ишемическом колите:

  • Частое и дробное питание. Рекомендуется 5-6 приемов пищи с уменьшением объема порций. Ужин должен быть за 2-3 часа до сна.
  • Приготовление пищи на пару, в отварном виде. Не рекомендуются жареные блюда до полного выздоровления или стойкой ремиссии.
  • Питьевой режим. В день нужно выпивать до 1,5-2 литров чистой воды, если нет противопоказаний (тяжелых заболеваний сердца и почек).

Список продуктов представлен в таблице.

Рекомендуемые продуктыНерекомендуемые продукты
  • нежирные сорта птицы, рыбы, мяса;
  • хлеб из ржаной муки;
  • несдобная выпечка (в умеренном количестве);
  • крупы (овсяная, гречневая, пшенная);
  • супы на овощном бульоне;
  • обезжиренные кисломолочные продукты;
  • твердый сыр;
  • овощи (кроме запрещенных);
  • зелень;
  • некислые фрукты и ягоды;
  • домашнее варенье, мед
  • жирные сорта мяса, рыбы, птицы;
  • белый хлеб;
  • сдобная выпечка;
  • манная крупа;
  • супы на мясном и рыбном бульоне;
  • кисломолочные продукты с высоким содержанием жира;
  • плавленый сыр;
  • овощи, вызывающие газообразование (капуста, бобовые);
  • кислые ягоды и фрукты;
  • приправы и соусы;
  • копченые продукты, колбасы, консервы;
  • кондитерские изделия;
  • молочный шоколад;
  • чай, кофе, какао;
  • алкоголь

При распространенном процессе больной переводится на парентеральное питание.

Медикаментозная терапия

В зависимости от конкретной клинической ситуации назначаются такие лекарственные средства:

  • Электролитные растворы. Восполняют потерю жидкости при кровотечении, диарее.
  • Препараты, нормализующие кровоток. Они ускоряют работу сердечной мышцы и легких, усиливают поступление кислорода в кишечник.
  • Антибактериальные препараты. Показаны при некрозе кишечной стенки. Подавляют рост патогенных микроорганизмов, предупреждают развитие перитонита (воспаления брюшины).
  • Витамины. Назначаются в реабилитационном периоде для улучшения общего состояния, нормализации работы внутренних органов.
  • Пробиотики. Показаны после курса антибактериальной терапии для восстановления микрофлоры кишечника.

Хирургическая терапия

Показания к операции:

  • обширный некроз кишечника при нарушении кровоснабжения;
  • перфорация кишечной стенки;
  • прогрессирующее кровотечение;
  • перитонит;
  • сепсис;
  • кишечная непроходимость;
  • опухоль толстой кишки.

Выполняется резекция кишечника – иссечение части органа, пораженного некрозом. Объем операции зависит от распространенности процесса. Концы кишечной трубки сопоставляются и ушиваются. Проводится ревизия брюшной полости – удаляется гной. При обширном поражении, когда не удается сопоставить концы кишечника, формируется стома – отверстие на передней стенке живота для вывода каловых масс.

Осложнения и прогноз для жизни

Без лечения ишемический колит ведет к развитию осложнений:

  • перфорация кишечника;
  • перитонит;
  • сепсис;
  • сужение кишечника;
  • кишечная непроходимость.

При развитии осложнений показано оперативное лечение.

Прогноз благоприятный при своевременной диагностике патологии. После назначенной терапии можно добиться стойкой ремиссии заболевания. Рецидив возникает в 5% случаев. В запущенных ситуациях, развитии перитонита и сепсиса возможен летальный исход.

Профилактика

Поскольку точную причину ишемического колита удается выяснить не всегда, сложно говорить о его профилактике. Снизить риск развития болезни можно, если следовать рекомендациям:

  • отказаться от вредных привычек: курения, приема алкоголя;
  • своевременно лечить заболевания толстого кишечника, сердечно-сосудистой системы;
  • следить за весом, артериальным давлением, уровнем холестерина в крови.

При появлении первых признаков заболевания нужно обратиться к врачу – терапевту, гастроэнтерологу, хирургу. Важно помнить, что боль и кровотечение встречаются при различной патологии, и только после обследования можно выставить точный диагноз. Промедление опасно для здоровья и жизни.

Источник: https://ProKishechnik.info/zabolevaniya/ishemicheskij-kolit.html

Ишемический колит кишечника

Колит ишемический кишечника

Под ишемическимколитом кишечника понимается острое или хроническое воспаление слизистойоболочки толстой кишки. Заболевание возникает в результате нарушениякровоснабжения. Проявляется неустойчивым стулом, болью в животе, вздутием,кровотечением, тошнотой и рвотой. Такая патология чаще всего регистрируется улюдей старше 45-50 лет. Одинаково часто встречается как у мужчин, так и уженщин.

Причины и факторы риска

Ишемическийколит обусловлен недостаточным кровоснабжением кишечника. В результате слизистая стенкатолстой кишки воспаляется и нарушается ее целостность.

Степень тяжести колитазависит от локализации очага ишемии и его распространенности, а также значениеимеет острота начала заболевания.

Толстая кишка характеризуется низкимкровотоком, в ней менее развито микроваскулярное сплетение. Чаще всего ишемияпоражает область селезеночного изгиба.

Возможны как обратимые, так и необратимые изменения кишки врезультате нарушения целостности ее слизистой. К числу первых относятся:эрозивно-язвенные поражения, отечность, субэпителиальные кровоизлияния.Необратимыми становятся формирование стриктур (сужение просвета кишки врезультате образования рубцов на стенке) и некроз тканей (гангрена).

К развитию ишемического колита предрасполагают целый ряд заболеваний. В основномего причиной становится атеросклеротическое поражение брыжеечных артерий и еговетвей. Нарушение кровоснабжения толстой кишки также случается в результатеэмболии мезентериальных артерий, травм, тромбоза. Среди прочих причин:

  • хроническая сердечная недостаточность;
  • паразитарная инвазия;
  • васкулиты;
  • транзиторнаягипотензия;
  • чрезмерная физическаянагрузка;
  • гинекологическиеоперации;
  • обструкции толстойкишки, вызванные опухолями, дивертикулами или грыжами;
  • прием медикаментов(антибиотики, сердечные гликозиды, гормональные препараты, подавляющие аппетитсредства, статины, иммуносупрессоры, психотропные вещества, вызывающие запоры,нестероидные противовоспалительные препараты, антагонисты серотонина).

Спровоцировать развитие колита могут некоторыереконструктивные хирургические вмешательства, например, проводимые прианевризме аорты. После некоторых операций на толстой кишке или проведенииколоноскопии также сохраняется риск появления осложнений в виде ишемического колита.

Специалисты выделяют факторы риска, которые могут статьпусковым механизмом к развитию воспаления слизистой толстой кишки: 

  • эпизоды гипотензии;
  • системные коллагенозы(поражение соединительной ткани и стенок сосудов различных органов);
  • периферическиесосудистые заболевания;
  • цереброваскулярныезаболевания;
  • хроническаяобструктивная болезнь легких;
  • ишемическая болезньсердца;
  • шунтирующие операциина коронарных сосудах;
  • сахарный диабет;
  • тромбоэмболия ванамнезе;
  • артериальнаягипертензия.

Люди, злоупотребляющие табакокурением, находятся в группериска. Ишемический колитможет возникнуть спонтанно и у здоровых людей. В этом случае говорят обидиопатической форме патологии. Она чаще всего связана с локализованнойнеоклюзивной ишемией кишки.

Классификация заболевания

Колит кишечникаможет протекать в острой и хронической форме. Острая форма заболеваниявозникает внезапно, на фоне общего здорового состояния человека. Онасопровождается выраженной клинической симптоматикой и быстрым прогрессированием.

Хронический колит характеризуется стертыми либо умеренно выраженнымипроявлениями, при этом состояние больного ухудшается постепенно.

Симптомыострого ишемическогоколита:

  • внезапная боль вживоте;
  • частая дефекация;
  • присутствие крови вкале;
  • увеличение живота;
  • повышение температурытела;
  • тошнота и рвота.

Хронический ишемический колит проявляется такими признаками, как: рези инеприятные ощущения в животе, возникающие через полчаса после еды, потеря массытела, вздутие и метеоризм, понос, тошнота и рвота.

Похудение в период болезнивызвано тем, что больные отказываются от еды из-за боязни боли, котораяпоявляется после трапезы.

Кроме того, при колите нарушается процесспищеварения, питательные вещества не могут усваиваться в полном объеме. 

Острый колиткишечника можетразвиваться в различных формах:

  • С развитием некроза врезультате острой нехватки кровоснабжения оболочки кишки.
  • С развитиеминтрамурального инфаркта. В этом случае очаги омертвления располагаются внутристенки кишки.
  • С развитиемтрансмурального инфаркта кишки. Происходит поражение всех слоев стенки кишечника.

При хроническом течении колита кишечника больной жалуется на постоянные боли в животе, нестабильность стула, тошноту и рвоту. Эта форма заболевания нередко сопровождается сужением части кишечника — образованием стриктур.

Juan Gaertner / Shutterstock.com

По характеру ишемии колит подразделяется на:

  • Транзиторный.Воспалительный процесс проходит со временем, так как нарушение кровообращения всосудах непостоянное. У пациента наблюдаются кишечные кровотечения и боль вживоте.
  • Стенозирующий.Отмечается прогрессирование воспалительного процесса в результате постоянного истойкого нарушения кровообращения. В результате этого происходит рубцеваниекишечной стенки, что сужает ее просвет.
  • Гангренозный. Самаяопасная и тяжелая форма заболевания, угрожает жизни пациента. Характеризуетсяпоражением всех слоев стенки кишечника, а также образованием язв. Сопровождается обильнойдиареей и сильными спазмами в животе.

Основныехарактеристика заболевания

Начало заболевания Острое
  Наиболее частая локализация   Селезеночный узел, поперечная ободочная кишка
Признаки интоксикации Присутствуют
Периодичность дефекации 3-4 раза в день, с чередованием диареи и запора
Основные признаки и симптомы Схваткообразная боль в подвздошной области с левой стороны, метеоризм, расстройство пищеварения, слизь и кровь в кале, потеря веса, кишечные кровотечения, образование стриктур
Возраст больных Преимущественно старше 50 лет  
Течение заболевания Меняется быстро
Кровотечения из кишки Единичные, нечастые

Для клинической картины ишемического колита кишки характерно протекание 3стадий:

  • острая;
  • подострая;
  • хроническая.

Продолжительность острой стадии — от нескольких часов дотрех суток. Обычно заболевание начинается остро. Больной ощущает приступы болив животе различной степени интенсивности. В большинстве случаев оналокализуется в области эпигастрии и левом подреберье.

Постепенно больусиливается и становится схваткообразной. Дефекация учащается, испражнениярыхлые и обильные. Со временем каловые массы становятся жидкими и выходятмалыми порциями.

На 3-4 день от начала заболевания выделения при дефекацииочень скудные и содержат примеси теменной крови.

Далее следует подострая стадия, которая продолжается еще 3-7суток. В этот период больной жалуется на схваткообразные боли в животе, ккоторым присоединяются ложные позывы к дефекации. При этом выделения остаютсяскудными и также содержат слизь и кровь.

Нередко эта стадия сопровождаетсяинтоксикацией, температура тела может подниматься до 38 градусов. Наблюдаетсяумеренное учащение сердечного ритма.

Если ишемия стенок кишечника прогрессирует и в воспалениевовлекаются глублежащие артериолы, то длительность подострой стадии удлиняетсядо 2 недель.

Затем колитпереходит на хроническую стадию. В среднем она длится от 2 недель до 3 месяцевв зависимости от тяжести воспаления и ишемии. В этот период пациент ощущаетулучшение состояния: стихают боли в животе, стул нормализуется. Для хроническойстадии характерны частые рецидивы.

По степени тяжести воспалительное заболевание слизистойоболочки толстой кишки подразделяется на 3 типа:

  • Легкая степень.Отмечаются слизистые и подслизистые кровоизлияния, незначительный некроз,небольшие изъявления, отек.
  • Средняя степень.Обнаруживаются псевдополипы, хронический изъявления и абсцессы. Клиническаякартина соответствует воспалительному процессу.
  • Тяжелая степень.Выявляется трансмуральный инфаркт, мышечная ткань замещается соединительной,что сопровождается образованием стриктур.

Выделяют желудочно-кишечные и общие, не связанные сфункционированием органов пищеварения, симптомы колита. Местная проявленияболее выражены. Они характеризуются следующими признаками:

  • Боли в области пупка иподвздошной области. Неприятные ощущения появляются через 1—1,5 часа послеприема пищи или физической нагрузки. Дискомфорт в животе самостоятельнопроходит спустя 2-3 часа.
  • Чередование запора идиареи. Испражнения имеют жидкий вид и содержат много слизи, присутствуютпрожилки крови.
  • Позывы к дефекации, неоканчивающиеся выходом каловых масс.
  • Метеоризм и вздутие.
  • Выделения крови иззаднего прохода.

Боль в животе — частый и более выраженный признак колита кишечника. Ее локализация зависит от того, какой участок толстой кишки был поражен воспалительным процессом. Боль возникает как с правой, так и с левой стороны живота, а также может быть опоясывающей. Нередко она отдает в шею, межлопаточную и подлопаточную область, поясницу или затылок.

JARIRIYAWAT / Shutterstock.com

Характер боли также различный: приступообразная, постоянная,острая, тупая, тянущая. Очень интенсивная, острая режущая боль свидетельствуето прогрессировании заболевания.

Она наступает, как правило, после физическойнагрузки (быстрая ходьба, поднятие тяжестей, длительная физическая работа) либоспустя некоторое время после еды, обычно через 1-2 часа.

Боль может бытьспровоцирована употреблением некоторых продуктов: сладости, острые блюда, холоднаяили слишком горячая пища, молоко и молочные продукты. Этот симптом может усиливатьсяв положении лежа, особенно ночью.

Еще одним ведущим признаком колита является нарушение стула.Нестабильность функционирования кишечника проявляется чередование запоров и диареи. Болезненныеи ложные позывы к дефекации, сопровождающиеся выделением крови в стуле — такжеключевой симптом.

Кровотечение появляется через несколько дней, а то и недель,от начала заболевания. Цвет крови может быть как алым так, и темным, а объем —незначительным или массивным.

О прогрессировании заболевания свидетельствуюттахикардия, повышение температуры тела и лейкоцитоз.

Распространенность воспаления стенки кишки влияет на степеньвыраженности симптомовишемического колита.Если ишемия затрагивает небольшой сегмент кишки, то проявления колита будутстертыми и слабыми. Нарастание признаков колита происходит при существенномнарушении кровообращения.

Течение заболевания зависит от характера нарушений кровотокав кишечнике. Онобывает обратимым и необратимым. В первом случае проявления болезни возникаютпериодически — это преходящая ишемия. Длительность нарушения кровоснабжение вкишке непродолжительное и подвергается обратному развитию.

Главный симптом в этом случае —боль в левой части живота, которая возникают внезапно и самопроизвольноисчезает. Такие приступы с различной степенью интенсивности могут повторяться втечение дня. Обычно это незначительно выраженная абдоминальная боль, котораясвязана с процессами пищеварения.

Диагностический значение имеет такой признак: боль в животеначинается через 10-15 минут после еды, затем стихает и через несколько часовпроявляется по ходу толстой кишки. Именно такая особенность указывает наишемическое поражение. Часто после болевого приступа наблюдается выделениеслизи из заднего прохода.

Необратимая ишемия иметь более тяжелое течение: образуютсястриктуры, развивается гангрена стенки кишки. Определить такие изменения втолстой кишке можно методом пальпации. При пальцевом обследовании живота могутобнаруживаться признаки раздражения брюшины, болезненность по ходу ободочнойкишки.

Прогноз заболевания зависит от тяжести его течения иразвития сопутствующих осложнений. При восстановлении кровотока в кишке иотсутствии в его стенках некроза прогноз для пациента благоприятный. Еслиприсутствуют очаги омертвения, то исход заболевания будет зависеть от размеровпоражения, своевременности и правильности проведенного хирургическоговмешательства.

Нажмите на звезду, чтобы оценить его!

Средний рейтинг / 5. Подсчет :

Источник: https://lechim-kishechnik.info/bolezni/kolit/ishemicheskij-kolit-kishechnika/

Ишемический колит – причины, признаки, лечение

Колит ишемический кишечника

Ишемический колит, вызванный неадекватным кровоснабжением, является наиболее частым проявлением ишемии кишечника (60%).

Степень тяжести зависит от локализации и распространенности, остроты начала заболевания, наличия коллатералей и уровня окклюзии сосудов: наиболее уязвимыми являются селезеночный изгиб, ректосигмоидное соединение и правые отделы ободочной кишки. Множество различных этиологических факторов приводят к общим патологическим изменениям:

Окклюзия сосудов: – Окклюзия крупных сосудов: инфраренальный аортальный шунт, тромбоз/ эмболия ВБА, тромбоз портальной вены/ВБВ, травма, острый панкреатит, расслоение аорты.

– Окклюзия периферических сосудов: диабетическая ангиопатия, тромбоз, эмболия, васкулиты, амилоидоз, ревматоидный артрит, лучевые повреждения, травма, эмболизация во время интервенционных радиологических манипуляций (при кровотечении из нижних отделов ЖКТ), состояние гиперкоагуляции (дефицит протеинов С и S, антитромбина III, серповидно-клеточная анемия).

Неокклюзивные заболевания: – Шок, сепсис, снижение перфузии (например, мерцание предсердий, инфаркт миокарда, аппарат искусственного кровообращения), феномен «обкрадывания», синдром повышенного внутрибрюшного давления. – Обструкция толстой кишки, инвагинация, грыжа.

– Интоксикация: кокаиновая, лекарственная (НПВС, вазопрессоры, дигоксин, диуретики, химиопрепараты, соединения золота).

Внимание: у пациентов могут отмечаться другие значимые патологические изменения (например, рак) в пораженных или непораженных отделах.

Лечение варьирует от консервативного ведения (легкие и среднетяжелые формы) до сегментарных резекций и даже колэктомии (тяжелые или жизнеугрожающие формы).

а) Эпидемиология ишемического колита: • Пик заболеваемости отмечается между 60 и 90 годами жизни. Женщины страдают чаще, чем мужчины. Причина экстренной госпитализации в одном случае из 2000. • Истинная заболеваемость неизвестна в связи с неправильной диагностикой.

Ранее, до 10% ишемических колитов было обусловлено протезированием инфраренального отдела аорты, реже – интервенционными манипуляциями под рентгенологическим контролем.

• Локализация: 80% – в левых отделах (между селезеночным изгибом и сигмовидной кишкой), 10-20% – в нисходящей или поперечно-ободочной кишке, острое начало абдоминальных болей, возможно, спастических, гиперперистальтика, может сопровождаться диареей и позывами на дефекацию.

• Вторая стадия: начинающийся некроз тканей (через 12-24 часа) => парез, парадоксальное уменьшение болей, кровотечение (неизмененная кровь в стуле), слабые перитонеальные симптомы.

• Третья стадия: перитонит, сепсис – усиление перитонеальных симптомов, признаки интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево, тахикардия); полный парез, тошнота, рвота, нестабильная гемодинамика, септический шок. • Осложнения: – Дилатация толстой кишки и изменения стенки => перфорация, сепсис, олигурия, полиорганная недостаточность, смерть.

– Сепсис —> бактериальная колонизация имплантов, установленных в связи с ишемией (например, искусственные клапаны, аортальные протезы и т.д.)

Хроническая ишемия: • Angina abdominalis («брюшная жаба»): боли после еды как следствие недостаточного притока крови к кишечнику.

• Стриктуры в результате ишемического колита => симптомы обструкции.

в) Дифференциальный диагноз ишемического колита:
– ВЗК: язвенный колит, болезнь Крона. – Инфекционный колит: шигеллы, энтерогеморрагическая E.coli, сальмонелла, Campylobacter и т.д. – Колоректальный рак. – Дивертикулез, дивертикулит. – Лучевой проктит.

– Другие причины острых абдоминальных болей и/или кровотечения из нижних отделов ЖКТ.

а,б – Пневматоз толстой кишки и газ в портальных венах у больного с ишемическим колитом. Пневматоз т кишки (а) проявляется изогнутым контуром газа (показано стрелками) по контуру заполненного жидкостью просве ходящей ободочной кишки. На периферии левой доли печени (б) видно множество заполненных газом трубочек (пс стрелками). Компьютерная томография. в – Симметричное утолщение (показано стрелкой) нижней части нисходящей ободочной кишки (едва заметное утолщение стенки) соответствует области, показанной белой стрелкой на рентгенограмме. Компьютерная томография через верхнюю апертуру таза. г – Ишемический колит у пациента с болевым синдромом в левом нижнем квадранте живота.

Обнаружено утолщение стенки нисходящей ободочной кишки (показано стрелкой) с расслоением в области стенки. Компьютерная томография.

г) Патоморфология
Макроскопическое исследование: • Острая ишемия: отек всей стенки или только слизистой кишки => участок изъязвления и некроза, сегментарный полностенный некроз => сегментарная гангрена.

• Хроническая ишемия: фиброзная стриктура, поверхность слизистой интактна.

Микроскопическое исследование: • Острая ишемия: поверхностный некроз слизистой (крипты изначально интактны) => геморрагии и псевдомембраны => трансмуральный некроз (утрата ядер, тени клеток, воспалительная реакция, нарушение клеточной архитектоники); возможно наличие видимых тромбов, эмболов, холестериновых эмболов.

• Хроническая ишемия: в основном слизистая интактна, но имеются атрофия крипт и очаговые эрозии, утолщение/гиалиноз собственной пластинки, диффузный фиброз.

а – Макроскопическая картина тяжелого острого ишемического колита с тотальным инфарктом стенки кишки. б – Макроскопическая картина толстой кишки при ишемическом колите. Видны участки омертвения, перитонит. в – Начало ишемического колита. Заметны утолщение подслизистого слоя из-за отека (на рентгеноконтрастном снимке с барием картина «отпечатка большого пальца»), геморрагический некроз слизистой оболочки. Мышечная пластинка слизистой оболочки еще жизнеспособна. Тотальный микроскопический срез кишечной стенки. г – Вторичная ишемия при тромбозе брыжеечных вен. Микроскопическая картина: видно характерное массивное скопление крови в стенке кишки с некрозом слизистой оболочки и мышечного слоя собственной пластинки слизистой оболочки и тромбоз вен подслизистого слоя. д – Ишемический колит при атероматозной эмболии.

Микроскопическая картина: обнаружены массивный отек подслизистого слоя, кровоизлияния и очаги некроза слизистой оболочки, большой холестериновый эмбол в просвете мышечной артерии глубоко в подслизистом слое (основной центр).

д) Обследование при ишемическом колите

Необходимый минимальный стандарт:
Анамнез: – Недавно перенесенные сосудистые операции, эмболия, «брюшная жаба», васкулит в анамнезе, прием лекарственных препаратов (включая варфарин, ацетилсалициловую кислоту).

– Триада симптомов: острая абдоминальная боль, кровь из прямой кишки, диарея.

Клиническое обследование: – Основные показатели состояния организма: аритмия (фибрилляция предсердий), стабильность гемодинамических показателей? – Вздутие живота, боли в брюшной полости, несоответствующие данным клинического обследования, гиперперистальтика или парез, перитонеальные симптомы?

– Сохранность пульса на бедренных артериях и дистальных сосудах конечностей? Признаки распространенного атеросклероза?

Лабораторные анализы: кровь => лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения (?), лактатацидоз, креатинкиназа-ВВ, гипофосфатемия, коагулопатия, гипопротеинемия?

Методы лучевой визуализации: – Рентгенография органов брюшной полости/грудной клетки: свободный газ, симптом «пальцевых вдавлений», потеря гаустрации, расширение петель.

– КТ с пероральным/внутривенным контрастированием, если возможно (функция почек!): наиболее практичное исследование, если боль является первичным симптомом => свободный газ в брюшной полости, сегментарное утолщение стенки кишки, симптом «пальцевых вдавлений», пневматоз, утрата гаустрации, расширение петель, симптом «двойного нимба», газ в воротной вене? Другие причины абдоминальных болей? Состояние основных путей сосудистого оттока: тромбы?

Колоноскопия – «золотой» стандарт: наиболее чувствительный метод, противопоказан при наличии перитонеальных симптомов: нормальная прямая кишка (при отсутствии полной окклюзии аорты); сегментарные изменения слизистой => геморрагии, некроз, язвы, ранимость? Стриктуры?

Дополнительные исследования (необязательные): • Рентгеноконтрастные исследования обычно не показаны в острой ситуации (обычные признаки: симптом «пальцевых вдавлений», отек стенки кишки, утрата гаустрации, язвы); хроническая ишемия => форма кишки, стриктура?

• Висцеральная ангиография (интервенционная, например, тромболизис): роль относительно ограничена в острой ситуации за исключением случаев возможного успешного тромболизиса; оценка симптомов хронической ишемии —» сосудистая архитектоника.

а – Ишемический колит с пневматозом толстой кишки. Видны крошечные пузырьки, лежащие над тенью толстой кишки. Пузырьки воздуха в стенке кишки, вид сбоку (показано стрелками). Просвет кишки пересекает толстая складка (показана белой стрелкой). Рентгенограмма нисходящей ободочной кишки. б – Картина «отпечатка большого пальца» на единичном снимке пациента с острым ишемическим колитом. Контрастная клизма с барием. в – Ишемический колит с пневматозом толстой кишки. Изогнутая полоса воздуха (показана стрелками) находится вокруг заполненного контрастом просвета кишки.

Компьютерная томография на уровне нисходящей ободочной кишки.

е) Классификация ишемического колита – Основанная на этиологических факторах: окклюзивная/неокклюзивная ишемия. – Основанная на патологических изменениях: • Гангренозный ишемический колит (15-20%). • Негангренозный ишемический колит (80-85%): – Преходящий, обратимый (60-70%).

– Хронический необратимый => хронический сегментарный колит (20-25%) => стриктура (10-15%).

ж) Лечение без операции ишемического колита: • Восстановление гемодинамических показателей: восполнение объема важнее применения вазопрессоров.

• Антибиотики широкого спектра, серия клинических исследований с периодами «отдыха» для толстой кишки. • Гепаринизация, если переносима. • Возможно, интервенционная радиология.

• Повторные колоноскопии: мониторинг эффективности лечения, повторное обследование толстой кишки в оптимальных условиях для выявления других патологических изменений.

а – участок острой фокальной ишемии. Колоноскопия. б – ишемический колит селезеночного изгиба.

Практически патогномо-ничное внутреннее кровотечение. Колоноскопия.

з) Операция при ишемическом колите:

Показания: • Острая ишемия: перитонит, боли, несоответствующие данным клинического обследования, признаки гангрены, рефрактерный к лечению сепсис, пневмоперитонеум; отсутствие улучшения, персистирующая потеря белка в связи с патологическими изменениями кишки (продолжительностью > 14 дней).

• Хроническая ишемия: рецидивирующий сепсис, симптомная стриктура толстой кишки, любая стриктура, при которой не исключено наличие опухоли.

Хирургический подход:
1.

Острая ишемия: • Резекция пораженного сегмента => интраоперационная оценка жизнеспособности толстой кишки: кровотечение из краев слизистой, венозные тромбы, наличие пальпируемого пульса? – Первичный анастомоз или стома (например, двуствольная). – Спорная жизнеспособность: планируемая релапаротомия или более расширенная резекция.

• Эксплоративная лапаротомия, если область некроза слишком велика и несопоставима с жизнью.

2. Хроническая ишемия: • Резекция пораженного сегмента с формированием первичного анастомоза.

• Возможны сосудистые вмешательства и последующая реконструкция.

и) Результаты лечения ишемического колита: • Преходящая ишемия: относительно хороший прогноз, во многом зависит от прогноза в отношении других органов; 50% случаев обратимы, клиническое разрешение в течение 48-72 часов, разрешение эндоскопической картины в течение 2 недель; при более тяжелых формах заживление длительное (до 6 месяцев) => стриктура? • Гангренозная ишемия: летальность в 50-60% случаев – популяция больных с сопутствующими заболеваниями и с наиболее тяжелым течением заболевания!

• Хроническая ишемия: уровень осложнений и летальность такие же, как и при резекции толстой кишки по поводу других заболеваний, однако более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение: • Полный осмотр кишки через 6 недель (если позволяет состояние). • Экстренная хирургия: планирование дальнейших вмешательств, т.е. восстановление кишечной непрерывности в плановом порядке, после полного восстановления физического состояния и питания.

• Определение варианта и длительности терапии антикоагулянтами.

– Также рекомендуем “Клостридиальный псевдомембранозный колит (С. difficile-ассоциированный колит)”

Оглавление темы “Болезни толстой кишки”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/ishemicheskii_kolit.html

Обзор. Ишемический колит 2017. Нижние отделы

Колит ишемический кишечника

Введение В последнее время возрос интерес к ишемическим поражениям толстого кишечника, вызванный, вероятно, чрезвычайной распространенностью сосудистых заболеваний. Ишемический колит – деструктивно-воспалительный процесс, вызванный нарушением кровоснабжения кишечной стенки, но не приводя¬щий к полному ее некрозу.

Ишемический колит является наиболее распространенным типом кишечной ишемии и имеет широкий клинический спектр повреждений, который варьируется от легкой и преходящей ишемии до острого молниеносного колита. Причины, приводящие к этому состоянию, многочисленны, однако колит, как правило, развивается спонтанно, и даже при отсутствии обширной окклюзии сосудов.

На долю ишемического колита приходится не менее 1/3 всех диагностируемых воспалительных изменений толстой кишки у лиц пожилого возраста. Средний возраст пациентов составляет 65 лет. При этом женщины страдают ишемическим колитом чаще, чем мужчины в 1,5 раза. Этиология Выделяют 4 основные группы наиболее часто встречающихся этиологических факторов [1]: 1 -я группа.

Заболевания, приводящие к окклюзии магистральных артерий: — эмбологенные заболевания сердца (приобретенные пороки сердца, нарушения ритма сердечной деятельности – мерцательная аритмия); — аневризма аорты; —ущемленные вентральные грыжи. 2- я группа. Заболевания, приводящие к нарушению венозного крово¬обращения: — нарушение свертывающей системы крови; — прием пероральных контрацептивов.

3- я группа. Заболевания, поражающие мелкие сосуды: — сахарный диабет; — амилоидоз; — коллагенозы; — радиационный колит; — тромбангииты. 4- я группа.

“Неокклюзивные факторы”: — хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (ишемическая бо¬лезнь сердца); — гиповолемия (геморрагический шок) ; — дегидратация; — повышение внутрикишечного давления; — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; — препараты наперстянки.

Чаще мы имеем дело с 3 и 4 группой этиологических факторов: именно они вызывают формирование артериальной недостаточности [2]. Клиника В развитии ишемического колита выделяют три стадии: 1-я стадия — острая, продолжительность – несколько часов – 3 суток. Заболевание начинается остро с приступа болей в животе разлитого характера, но чаще локализующихся в эпигастрии и левом подреберье.

Далее боли в животе уси¬ливаются, приобретают схваткообразный характер, сопровождаются дефекацией с выделением рыхлых обильных каловых масс. Со временем кал становится жидким, выделяется малыми порциями, а к 3-4м суткам приобретает вид «ректального плевка». В содержимом появляется при¬месь крови, чаще темной. 2-я стадия — подострая, продолжительность – 3-7 суток.

Схваткообразные боли в животе сохраняются, присоединяются тенезмы — ложные позывы к дефекации сопровождающиеся скудным выделением крови и слизи. Зачастую повышается температура до 38°С, наблюдается умеренная тахикардия.

При прогрессировании ишемии и вовлечении в процесс глубжележащих артериол, которые принимают участие в кровоснабжении подслизистой основу и мышечного слоя, данная клиника удлиняется до 10-14 дней. 3-я стадия — хроническая. В среднем она состав¬ляет от 2 недель до 3 месяцев и зависит от тяжести процесса и глубины ишемии. Состояние пациента улучшается, боли в животе стихают, стул нормализуется.

По предположениям некоторых авторов ишемические поражения толстой кишки встречаются значительно чаще, чем диагностируются, что обусловлено вариабельностью и неспецифичностью симптомов.

Диагностика возможна только при комплексном обследовании больного, включающем анамнестические, клинические, лабораторно-инструментальные и морфологические методы исследования толстого кишечника и кровоснабжающих его сосудов [3]. В данной статье остановимся на эндоскопической диагностике ишемического колита как одном из основных методов подтверждения данного диагноза.

Эндоскопическая картина Характер изменений кишечной стенки при ишемическом коли¬те зависит от стадии заболевания и тяжести его клинических проявлений. 1-я стадия — острая; капилляростаз. На начальной стадии эндоскопическая картина определяется нарушениями кровоснабжения слизистой оболочки тол¬стой кишки.

В течение первых суток в зоне поражения она приоб¬ретает пятнистый вид: очаги с усиленным сосудистыми рисунком чередуются с участками бледной, серой, ишемизированной слизистой оболочки. По вершинам складок определяются множественные мелкоточечные или сливные кровоизлияния. Тонус кишки повышается, активизируется моторика.

На вторые сутки появ¬ляется диффузная гиперемия слизистой с субэпителиальными кровоизлияниями, формируются множественные субэпителиально расположенные образо¬вания размерами 0,5-0,7 см в диаметре, округлой формы, багрово-цианотичного или темно-красного цвета, заполненные сукровично-геморрагическим содержимым —”геморрагические пузыри”.

На ирригоскопии их можно описать как “симптом отпечатков большого пальца”. Именно эти эндоскопические и рентгенологические изменения считают¬ся патогномоничными для ишемического колита и определяются только в первые 48-72 часа от момента начала заболевания. При взятии биопсии из этих образований выделяется сукровичное содержимое, незначительная контактная кровоточивость.

2- я стадия — подострая, стадия некротических изменений. После отторжения некротизированных участков слизистой об¬разуются множественные поверхностные дефекты неправильной формы, покрытые налетом фибрина грязно-серого цвета.

Сохранившаяся слизис¬тая оболочка темно-красного или цианотичного цвета в результате присоединения вторичного воспаления, как правило, небольшими участками воз¬вышается над эрозированной поверхностью, образуя псевдополипы.

В случае нарушения кровообращения в сосудах, питающих слизистую оболочку, процессы деструкции стабилизируются на этапе образования эрозий, а длительность этой стадии составляет 3-6 суток [2]. При поражении сосудов, питающих глубжележащие слои кишечной стенки, поверхностные дефекты углубляются, язвы могут при¬обретать вытянутую или серпантинную форму. 3- я стадия – хроническая, или стадия исхода.

Исход заболевания зависит от глубины некротических процессов и регенераторных возможностей организма. Поверхностные дефекты слизистой эпителизируются. Восстановленная слизистая оболочка атрофична, на этом фоне могут формироваться воспалительные полипы. Глубокие язвы заживают с образованием грубых рубцов, деформирующих просвет кишки.

Часто при тяжелых ишемических повреждениях развиваются стриктуры. Учитывая особенности клинической картины заболевания, а также ре¬зультаты эндоскопического исследования, ишемический колит следует дифференцировать с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона (см. Таблицу №1). Локализация повреждений и харак¬терные изменения слизистой наиболее специфичны на ранней стадии заболева¬ния, следовательно гарантом установления верного диагноза следует считать проведение раннего эндоскопического исследования. От экстренной колоноскопии следует воздержаться только при тяжёлом состоянии пациента и клинической картине перитонита. В случае, если при исследовании обнаруживается, что слизистая оболочка толстой кишки имеет зеленовато-серый или темный цвет, нужно прекратить исследование, т.к. это свидетельствует о трансмуральном некрозе кишечной стенки. Для выполнения колоноскопии стоит воспользоваться максимально тонким и гибким аппаратом, учитывая повышенную травматичность стенки кишечника и повышенную вероятность перфорации. В острой фазе колоноскопия должна выполняться с минимальной инсуффляцией, чтобы избежать чрезмерного растяжения толстой кишки, что может ухудшить существующую ишемию стенки толстой кишки. Инсуффляция CO2 предпочтительнее, поскольку CO2 быстро абсорбируется и оказывает сосудорасширяющее действие. Стандартная подготовка кишечника к процедуре может вызвать токсическую дилятацию или сонтанную перфорацию толстой кишки, так что лучше воспользоваться однократной клизмой или же вовсе отказаться от подготовки кишечника. В случаях, когда колоноскопия невозможна, лучше прибегнуть к ангиографическому исследованию – мезентерикографии.

Таблица №1. Дифференциальная диагностика ишемического колита.

Признак

Ишемический колит

НЯКллллллл

Болезнь Крона

Непрерывное поражение толстой кишки

+

+++

+

Сегментарное поражение толстой кишки

++

+

+++

Поражение прямой кишки

+++

+

Геморрагические пузыри

+++

Симптом «булыжной мостовой»

+++

Воспалительные полипы

++

+++

+

Стриктуры

+++

+

++

Атрофия слизистой

++

++

Молодой возраст пациентов

++

++

Пожилой возраст пациентов

+++

+

+

Всегда +++

Часто ++

Редко +

Заключение Сочетание неопределенных симптомов и данных физикального обследования, а так же неоднозначная эндоскопическая и рентгенологическая картина зачастую приводят к трудностям при постановке диагноза даже у опытных клиницистов. Поэтому важно использовать весь арсенал доступных диагностических методов, делая уклон на эндоскопическую диагностику, проведенную в максимально ранние сроки, учитывая наибольшую специфичность симптомов и эндоскопической картины именно в первые сутки заболевания. Литература 1. Сотников В.Н. Разживин а А.А., Весело в В.В., Кузьми н А.И . и др. Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки / М. , 2006, — 272 с. 2. Sivak M.V. Gastroenterologic endoscopy. / 2ed. W.B. Saunders company, USA, 2000.- P. 1222-1459. 3. Звенигородская Л. А., Самсонова Н. Г., Парфенов А. И., Хомерики С. Г. Клинико-функциональные и морфологические изменения толстой кишки у больных с хронической абдоминальной ишемией / Терапевтическая гастроэнтерология 6/2008, с 9-13. 4. Потт Г. Атлас колоноскопии с руководством по профилактике карцином толстой кишки: Пер. с нем. . – М.: Логосфера, 2006. – 224 с. 5. Jerome D. Waye, James Aisenberg, Peter H. Rubin. Practical colonoscopy / May 2013, Wiley-Blackwell, 212 pages. 6. FitzGerald JF, Hernandez III LO. Ischemic Colitis. Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2015;28(2):93-98. doi:10.1055/s-0035-1549099. 7. Nikolic, A. L. and Keck, J. O. (2017), Ischaemic colitis: uncertainty in diagnosis, pathophysiology and management. ANZ Journal of Surgery. doi: 10.1111/ans.14237. 8. Gandhi, S.K., Hanson, M.M., Vernava, A.M. et al. Dis Colon Rectum (1996) 39: 88. https://doi.org/10.1007/BF02048275. 9. Zou, X., Cao, J., Yao, Y. et al. Dig Dis Sci (2009) 54: 2009. https://doi.org/10.1007/s10620-008-0579-1. 10. Misiakos EP, Tsapralis D, Karatzas T, et al. Advents in the Diagnosis and Management of Ischemic Colitis. Frontiers in Surgery. 2017;4:47. doi:10.3389/fsurg.2017.00047. 11. Н.С. Безносов, Т.И. Шурова,, Т.Г. Корниенко,, А.А. Калугин, Г.В. Виноходова, Н.С. Вотрина Синдром хронической абдоминальной ишемии как диагностическая проблема // Архивъ внутренней медицины. 2015. №2. 12. Ойноткинова О. Ш., Белякин С. А., Мироненко Д. А. Дифференциальные подходы к диагностике хронической абдоминальной ишемии // Архивъ внутренней медицины. 2011. №2.

Источник: EndoExpert.ru

Источник: https://EndoExpert.ru/stati/obzor-ishemicheskiy-kolit-nizhnie-otdely/

О желудке
Добавить комментарий